Publication: Dekompanse kalp yetersizliği ile hastaneye yatan hastalarda bilirubin düzeyleri ve diüretik direnci arasındaki ilişki / The relationship between bilirubin levels and diuretic resistance in patients hospitalized with decompansated heart failure
Files
Program
Institution Authors
Authors
UZUNOĞLAN, SEZGİN
Advisor
BAKHSHALİYEV, NİJAD
Date
Language
Type
Publisher
Journal Title
Journal ISSN
Volume Title
Abstract
Giriş ve amaç: Kalp yetersizliği (KY), kronik ve ilerleyici doğası ile sık acil başvurular ve hastane yatışlarına neden olması açısından sağlık sistemi üzerinde önemli bir yük oluşturmaktadır. KY ile takip edilen hastalarda acil ve/veya plansız hastane başvuru ve yatışlarının yaklaşık %90'ından volüm yüklenmesi sorumludur. Dekonjesyon tedavisinin temelini diüretikler oluşturmaktadır. Diüretik dirençli hastalarda hastane yatış süreleri anlamlı şekilde uzamaktadır. Son zamanlarda yapılan çalışmalarda asetozolamid ve sodyum glukoz kotransporter-2 inhibitörlerinin (SGLT2i) diüretik direnci olan hastalarda dekonjesyonu hızlandırdığı gösterilmiştir. Bazı çalışmalarda ultrafiltrasyon ve benzeri tedavilerin sıvı atılımını artırdığı ve hospitalizasyon süresini kısalttığı raporlanmıştır. Uzun süreli yüksek doz diüretik tedavisi alan hastalarda diüretik direnci ön görülebilse de bazı hastalarda bu mümkün olmamaktadır. Spot idrarda sodyum düzeyi diüretiğe yanıtı gösteren bir parametre olsa da günlük pratikte her zaman kullanışlı olmamaktadır. Özellikle sağ kalp yetersizliği olan hastalarda artmış intravenöz basıncın renal tamponada yol açabileceği ve diüretik direncine katkı sağlayabileceği gösterilmiştir. Yüksek intravenöz basıncın sadece böbrek fonksiyonu üzerine değil aynı zamanda karaciğer hasarına da yol açabildiği bilinmektedir. Bu çalışmanın amacı başvuru anındaki bilirubin düzeyi ile diüretik direnci arasındaki ilişkinin ortaya koyulmasıdır. Yöntem: Çalışmamız retrospektif, gözlemsel ve kesitsel bir çalışma olup, çalışmaya 21 Şubat 2024 – 21 Ekim 2024 tarihleri arasında Bezmialem Vakıf Üniversitesi koroner yoğun bakım ünitesine akut dekompanse kalp yetersizliği (ADKY) tanısıyla yatırılan hastalar alınmıştır. Çalışmaya akut dekompanse kalp yetersizliği ile hastaneye başvuran, başvuru anında bilirubin değerlerine bakılmış olan ve Avrupa Kalp Cemiyetinin kılavuzlarına uygun dozlarda diüretik tedavi alan hastalar dahil edildi. Akut miyokardiyal enfarktüsü veya akut pulmoner ödem ile başvuru, diyaliz gerektiren son dönem böbrek yetersizliği ile aldığı çıkardığı takibi yapılmamış xi ve spot idrar sodyum düzeyinin bakılmamış olması dışlanma kriteri olarak belirlendi. Hastaların demografik özellikleri, kullandığı ilaçlar, fizik muayene bulguları ve hemodinami parametreleri hemşire ve doktor kayıt notları ile e-nabız kişisel sağlık sisteminden alındı. Laboratuvar bulguları, hasta yatışı sırasında kullandığı ilaçlar ve yaşadığı olaylar hastane elektronik kayıt sisteminden bakıldı. Diüretik direnci, 6. saat spot idrar sodyum düzeyi <50-70 mEq/L ve 6 saatlik ortalama idrar çıkışı <100-150 mL/saat kriterlerine göre değerlendirildi. Bulgular: Hastaların yaş ortalaması 71,0 ± 11,3 yıl olup, 44'ü (%51,8) kadındı. Ejeksiyon fraksiyonuna (EF) göre hastaların 38'i (%44,7) korunmuş, 10'u (%11,8) hafif düşük ve 37'si (%43,5) düşük EF'li KY'ye sahipti. Hastane yatış süresi diüretik direnci olan grupta belirgin şekilde daha uzun olduğu görüldü (6,0±4,0 gün vs. 3,2±2,0 gün, p=0,004). En sık eşlik eden komorbiditeler; hipertansiyon (HT) (%72,9), diyabetes mellitus (DM) (%57,6), koroner arter hastalığı (KAH) (%56,5), atriyal fibrilasyon (AF) (%55,3) ve kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) (%28,2) idi. Hastaların yatışında kullandığı ilaçlar incelendiğinde 62 (%72,9) hasta beta bloker, 45 (%52,9) hasta renin anjiyotensin aldosteron sistemi (RAAS) blokeri, 34 (%40) hasta mineralokortikoid reseptör antagonisti (MRA) ve 24 (%28,2) hasta SGLT2i kullandığı tespit edildi. 69 (81,2) furosemid ve 21 (%24,7) hasta tiazid kullanmakta idi. Mineralokortikoid reseptör antagonistleri dışında diğer ilaçlar ile diüretik direnci arasında anlamlı ilişki izlenmedi (p>0,05). Hastaların 12'sinde (%14,1) diüretik direnci saptandı. Direnç saptanan hastalarda saptanmayanlara göre ortalama spot idrar sodyum düzeyi anlamlı şekilde daha düşüktü (sırasıyla 40,92±24,2 mmol/L vs 98,75±28,79 mmol/L, p<0,001). Çalışmamızda diüretik direncini öngören değişkenler değerlendirildiğinde, tek değişkenli analiz sonuçlarına göre total bilirubin (OR: 11,26, %95 GA: 3,06–41,43; p<0,001), laktat dehidrogenaz (LDH) (OR: 1,01, %95 GA: 1,00–1.01; p=0,01), ürik asit (OR: 1,36, %95 GA: 1,06–1.74; p=0,02), beyin natriüretik peptid (BNP) (OR: 1,00, %95 GA: 1,00–1,01; p=0,01), spot idrarda sodyum düzeyi (OR: 0,92, %95 GA: 0,87–0.96; p<0,001), IVC çapı (OR: 1,16, %95 GA: 1,04–1.29; p=0,01) ve triküspit anüler plan sistolik ekskürsiyonu (TAPSE) (OR: 0,83, %95 GA: 0,69–0,99; p=0,04) anlamlı bulunmuştur. Ayrıca mineralokortikoid reseptör antagonisti (MRA) kullanımı diüretik direnci ile ters yönde ilişkiliydi (OR: 0,17, %95 GA: 0,04–0,70; p=0,01). Çok değişkenli analizde ise sadece total bilirubin düzeyinin diüretik direnci ile bağımsız olarak anlamlı ilişkili olduğu görülmüştür (OR: 8,1, %95 GA: 1,46–45,09; p=0,02). Spot idrarda sodyum düzeyi de istatistiksel olarak anlamlı bir prediktör olarak kalmıştır (OR: 0,90, %95 GA: 0,83–0,97; xii p=0,01). Diğer değişkenlerin, özellikle MRA kullanımı (p=0,19), LDH (p=0,19), ürik asit (p=0,67), BNP (p=0,92), TAPSE (p=0,29) ve IVC çapı (p=0,31) gibi parametrelerin çok değişkenli analizde anlamlılıklarını kaybettikleri görülmüştür. Sonuç: Akut dekompanse kalp yetersizliği (ADKY) nedeniyle hastaneye yatırılan hastalarda, serum total bilirubin düzeyleri ile diüretik direnci arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptandı. Çalışmamızda yüksek total bilirubin düzeylerinin, diüretik direnci için prediktif bir belirteç olarak kullanılabileceği ve bu sayede yüksek riskli hastaların erken dönemde tanımlanabileceği hipotezine vardık. Sonuçlarımızın daha kapsamlı ve prospektik çalışmalarla verifiye edilmesine ihtiyaç vardır. Anahtar kelimeler: bilirubin, diüretik direnci, kalp yetersizliği, ödem, spot idrarda sodyum
Description
Introduction and Objective: Heart failure (HF), with its chronic and progressive nature, poses a significant burden on healthcare systems due to frequent emergency visits and hospital admissions. Approximately 90% of unplanned hospital admissions in HF patients are attributed to volume overload. Diuretics form the cornerstone of decongestion therapy. Hospital stays are significantly prolonged in patients with diuretic resistance. Recent studies have shown that acetazolamide and sodium-glucose cotransporter-2 inhibitors (SGLT2i) accelerate decongestion in diuretic-resistant patients. Some studies have reported that ultrafiltration and similar therapies increase fluid removal and shorten hospitalization duration. While diuretic resistance may be predictable in patients on long-term high-dose diuretic therapy, it may not be feasible in some cases. Although spot urine sodium levels are a parameter indicating diuretic response, they are not always practical in daily practice. It has been demonstrated that elevated intravenous pressure in patients with right heart failure may contribute to renal tamponade and diuretic resistance. High intravenous pressure is known to affect not only renal function but also cause liver damage. The aim of this study is to investigate the relationship between bilirubin levels at admission and diuretic resistance. Methods: Our study is a retrospective, observational, and cross-sectional study. Patients admitted to Bezmialem Vakif University Coronary Intensive Care Unit with acute decompensated heart failure (ADHF) between February 21, 2024, and October 21, 2024, were included. Patients presenting with ADHF, whose bilirubin levels were measured at admission, and who received diuretic therapy according to European Society of Cardiology guidelines were enrolled. Exclusion criteria included acute myocardial infarction or acute pulmonary edema at presentation, end-stage renal disease requiring dialysis, lack of intake-output monitoring, and absence of spot urine sodium measurement. Demographic characteristics, xiv medications, physical examination findings, and hemodynamic parameters were obtained from nurse and physician records and the e-Nabız Personal Health System. Laboratory results, medications during hospitalization, and clinical events were retrieved from the hospital electronic records. Diuretic resistance was defined as spot urine sodium <50-70 mEq/L at 6 hours and average urine output <100-150 mL/hour over 6 hours. Results: The mean age of the patients was 71.0 ± 11.3 years, and 44 (51.8%) were female. Based on ejection fraction (EF), 38 (44.7%) had preserved EF, 10 (11.8%) had mildly reduced EF, and 37 (43.5%) had reduced EF. Hospital stay was significantly longer in the diuretic resistant group (6.0 ± 4.0 days vs. 3.2 ± 2.0 days, p=0.004). The most common comorbidities were hypertension (72.9%), diabetes mellitus (57.6%), coronary artery disease (56.5%), atrial fibrillation (55.3%), and chronic obstructive pulmonary disease (28.2%). Medications at admission included beta-blockers in 62 (72.9%), renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) inhibitors in 45 (52.9%), mineralocorticoid receptor antagonists (MRA) in 34 (40%), and SGLT2i in 24 (28.2%) patients. Furosemide was used by 69 (81.2%) and thiazides by 21 (24.7%). No significant association was found between diuretic resistance and other medications except MRAs (p>0.05). Diuretic resistance was detected in 12 (14.1%) patients. Spot urine sodium levels were significantly lower in resistant patients (40.92 ± 24.2 mmol/L vs. 98.75 ± 28.79 mmol/L, p<0.001). Univariate analysis identified significant predictors of diuretic resistance: total bilirubin (OR: 11.26, 95% CI: 3.06–41.43; p<0.001), lactate dehydrogenase (LDH) (OR: 1.01, 95% CI: 1.00–1.01; p=0.01), uric acid (OR: 1.36, 95% CI: 1.06–1.74; p=0.02), B-type natriuretic peptide (BNP) (OR: 1.00, 95% CI: 1.00–1.01; p=0.01), spot urine sodium (OR: 0.92, 95% CI: 0.87–0.96; p<0.001), IVC diameter (OR: 1.16, 95% CI: 1.04–1.29; p=0.01), and TAPSE (OR: 0.83, 95% CI: 0.69–0.99; p=0.04). MRA use was inversely associated with diuretic resistance (OR: 0.17, 95% CI: 0.04–0.70; p=0.01). Multivariate analysis revealed only total bilirubin (OR: 8.1, 95% CI: 1.46–45.09; p=0.02) and spot urine sodium (OR: 0.90, 95% CI: 0.83–0.97; p=0.01) as independent predictors. Other variables, including MRA use (p=0.19), LDH (p=0.19), uric acid (p=0.67), BNP (p=0.92), TAPSE (p=0.29), and IVC diameter (p=0.31), lost significance in multivariate analysis. xv Conclusion: A statistically significant association was found between serum total bilirubin levels and diuretic resistance in patients hospitalized for acute decompensated heart failure (ADHF). Our study suggests that elevated total bilirubin levels may serve as a predictive marker for diuretic resistance, enabling early identification of high-risk patients. These results require validation through larger prospective studies. Keywords: bilirubin, diuretic resistance, heart failure, edema, spot urine sodium