Metastatik mide kanserinde gastrektominin sağkalıma etkisi / The effect of gastrectomy on survival in metastatic gastric cancer

Abstract

Metastatik mide kanseri, yüksek mortalite ile seyreden ve tedavisinin temelini sistemik tedavinin oluşturduğu malignitelerden biridir. Bununla birlikte, primer tümöre yönelik gastrektominin bu hasta grubundaki yeri ve genel sağkalıma olası katkısı ise tartışmalıdır. Gastrektomi, kanama, obstrüksiyon veya perforasyon gibi tümöre bağlı komplikasyonların kontrolü amacıyla palyatif olarak uygulanabilmekte; tümör yükünün azaltılması yoluyla sağkalım üzerinde olumlu bir etkisi olabileceği de öne sürülmektedir. Ancak cerrahi uygulanan hastaların çoğunlukla daha iyi performans durumu, daha düşük komorbidite yükü ve daha uygun klinik özelliklere sahip seçilmiş bir grubu oluşturması, retrospektif çalışmalarda seçim yanlılığı olasılığını gündeme getirmektedir. Bu nedenle gastrektominin sağkalım üzerindeki olası etkisinin, hastaların klinik ve prognostik özellikleri dikkate alınarak değerlendirilmesi önem taşımaktadır. Bu çalışmada, metastatik mide kanseri tanılı hastalarda gastrektomi uygulanmasının, yalnızca sistemik tedavi alan hastalarla karşılaştırıldığında genel sağkalım ile ilişkisinin değerlendirilmesi amaçlandı. YÖNTEM Bu retrospektif kohort çalışmasında Bezmialem Vakıf Üniversitesi Medikal Onkoloji Kliniği'nde 2013–2025 yılları arasında takip ve tedavisi yürütülmüş 755 hastanın sistem ve dosya arşivi incelenmiş; önceden belirlenen dahil etme ve dışlama kriterlerini karşılayan metastatik mide adenokarsinomu tanılı 247 hasta çalışmaya dahil edilmiştir. Çalışmanın birincil sonlanım noktası genel sağkalım olarak belirlenmiştir. Genel sağkalım, tanı tarihinden ölüm tarihine veya son kontrol tarihine kadar geçen süre ay olarak hesaplanmış; ölüm olayı gerçekleşmeyen hastalar son kontrol tarihinde sansürlenmiştir. Sağkalım analizleri Kaplan–Meier yöntemi ile gerçekleştirilmiş ve gruplar log-rank testi ile karşılaştırılmıştır. Gastrektomi ile genel sağkalım arasındaki ilişki; yaş, cinsiyet, ECOG performans durumu, Charlson komorbidite indeksi, metastaz bölgesi, prognostik nutrisyonel indeks, sistemik immün-inflamasyon indeksi ve HER2 durumu gibi klinik ve prognostik değişkenler için ayarlanmış Cox regresyon modelleri ile değerlendirilmiş; cerrahi zamanlaması ve hasta seçimine bağlı olası yanlılıkları incelemek amacıyla zaman-bağımlı Cox, 3. ay landmark ve eğilim skoru temelli duyarlılık analizleri uygulanmıştır. BULGULAR Çalışmaya dahil edilen 247 hastanın 85'ine gastrektomi, 162'sine yalnızca sistemik tedavi uygulandı. İzlem sürecinde 228 ölüm gerçekleşti; 19 hasta son takip tarihinde sağ veya sansürlü idi. Ana Kaplan–Meier analizinde medyan genel sağkalım gastrektomi grubunda 20,8 ay (%95 GA: 16,7–28,4), yalnızca sistemik tedavi grubunda ise 9,7 ay (%95 GA: 8,2–11,0) olarak saptandı. Gastrektomi grubunda 12 ve 24 aylık genel sağkalım oranları sırasıyla %82,2 ve %44,4 iken, yalnızca sistemik tedavi grubunda bu oranlar sırasıyla %38,9 ve %12,5 idi (log-rank p<0,001). Tek değişkenli analizde gastrektomi daha uzun genel sağkalım ile ilişkili bulundu (HR: 0,34; %95 GA: 0,25–0,46; p<0,001). Çok değişkenli Cox regresyon analizinde yaş, xv cinsiyet, ECOG performans durumu, Charlson komorbidite indeksi, başlangıç AJCC evre IV durumu, metastaz bölgesi, prognostik nutrisyonel indeks, sistemik immün- inflamasyon indeksi ve HER2 durumu için düzeltme sonrasında gastrektomi uygulanması daha uzun genel sağkalım ile ilişkili kaldı (HR: 0,39; %95 GA: 0,22– 0,68; p<0,001). Bu ilişkinin yönü metastaz tarihinden itibaren yapılan analizde (ayarlı HR: 0,41; %95 GA: 0,30–0,57; p<0,001), üç aylık landmark analizinde (HR: 0,56; %95 GA: 0,40– 0,78; p=0,001), zaman-bağımlı Cox modelinde (HR: 0,57; %95 GA: 0,35–0,91; p=0,018), başlangıç AJCC evre IV hastalarla sınırlı analizde (HR: 0,32; %95 GA: 0,17–0,62; p<0,001) ve eğilim skoru kovaryat ayarlı analizde (HR: 0,51; %95 GA: 0,32–0,81; p=0,005) korundu. Kısıtlanmış ortalama sağkalım süresi analizinde, gastrektomi grubunda yalnızca sistemik tedavi alan hastalara kıyasla 24 ve 36 aylık zaman sınırlarında sırasıyla 7,1 ve 10,4 aylık sağkalım farkı saptanmıştır (her iki analiz için p<0,001). SONUÇ Bu retrospektif kohort çalışmasında, metastatik mide kanseri tanılı hastalarda gastrektomi uygulanması, yalnızca sistemik tedavi alan hastalara kıyasla daha uzun genel sağkalım ile ilişkili bulunmuştur. Bu ilişkinin, klinik ve prognostik değişkenler için yapılan çok değişkenli düzeltme sonrasında ve farklı duyarlılık analizlerinde tutarlı biçimde sürmesi, bulgunun istatistiksel sağlamlığını desteklemektedir. Bununla birlikte, retrospektif tasarımın doğası gereği gruplar arasındaki başlangıç klinik özellikleri ve tedavi seçimine ilişkin belirgin farklılıklar tamamen ortadan kaldırılamamıştır. Ölçülmeyen ya da mevcut modellerde yeterince kontrol edilemeyen potansiyel değişkenlerin sonuçlar üzerindeki etkisi dışlanamayacağından, elde edilen bulgular gastrektominin nedensel bir sağkalım avantajı sağladığının kanıtı olarak değerlendirilmemelidir. Bulgular, bu hasta kohortunda gastrektomi uygulanması ile daha uzun genel sağkalım arasında, ölçülen klinik ve prognostik değişkenler için yapılan ayarlama sonrasında da devam eden gözlemsel bir ilişki bulunduğunu göstermektedir. Bu bulgular, metastatik mide kanserinde cerrahi kararının hasta seçimini, performans durumunu, hastalık yükünü, sistemik tedaviye yanıtı ve cerrahi riskleri birlikte değerlendirilerek multidisipliner biçimde ele alınması gerektiğini düşündürmektedir. Cerrahi morbidite, semptomatik yarar, yaşam kalitesi ve sistemik tedavinin zamanlamasını birlikte değerlendirecek prospektif kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır. Anahtar Kelimeler: Metastatik mide kanseri, gastrektomi, sağkalım, retrospektif çalışma